« Mr B., 53 ans, Tabac-OH »

Le stéréo-type. Vous savez, c’est le type qu’on entend en Dolby Surround dans les énoncés des examens de médecine.

Il faut que les étudiants acquièrent des réflexes, que cela devienne sous-cortical, qu’on ne fasse plus appel qu’à notre cerveau reptilien! Sinon on risquerait d’oublier des diagnostics essentiels. C’est le dogme en tous cas.

Alors on y va:

  • Originaire d’un pays d’Afrique et n’importe quel symptôme: tuberculose ou paludisme.
  • Homosexuel et n’importe quel symptôme: VIH.
  • Homme tabagique et consommation d’alcool chronique: cancer du poumon ou de la gorge.
  • Femme de moins de 50 ans: enceinte.

L’épidémiologie c’est important. Il y a des populations plus à risque que d’autres pour certaines pathologies (par exemple, les femmes sont plus à risque d’être enceintes…) donc il faut savoir les repérer et cibler nos diagnostics en fonction. Cela ne semble pas absurde. Mais le bachotage d’examens QCM et l’humour carabin transforment petit à petit les catégories épidémiologiques en clichés grossiers.

On va par exemple vous mettre des indices pour vous suggérer que le patient est un « cassos »: un « cas social ». [Note: si je dis ici « cassos », c’est que c’est la terminologie que j’ai entendue utilisée oralement par de nombreux médecins en cours ou dans les couloirs de l’hôpital.] Alors vous pourrez cocher tous les « diagnostics de pauvre » : gale, abcès dentaire, malnutrition…

A l’Examen Classant National (ECN) que nous venons juste de passer, il y avait un énoncé dans cet esprit: Madame X., boit six cannettes de bière par jour, a des relations sexuelles tarifées, a eu quatre enfants dont on lui a retiré la garde (en substance). « Relations tarifées« : expression étonnante dans un énoncé officiel. Finalement l’histoire des enfants placés n’apportait rien au dossier mais c’était une façon de rajouter de la « couleur pauvre » au tableau. Et peut-être subrepticement, d’insinuer que cette femme n’était pas très responsable (ensuite, elle prend mal ses traitements). Les pauvres, ces irresponsables…

Lors d’une conférence de préparation à l’ECN, un interne nous décrivait les patients de ses cas cliniques à coup de « cassos », « toxico », « alcoolo ». Ils étaient dans ces « cases », et donc nous, nous devions cocher telle et telle case à l’examen. C’est donc à cela que se résume la médecine? Non, bien sûr… Pourquoi l’enseigner ainsi alors? Car son but était de nous faire réussir l’examen…

Le problème de la médecine par stéréotype, c’est que l’on prend le risque de mettre dès le départ des étiquettes et justement de passer à côté d’un diagnostic important, ou simplement une prise en soin correcte. Récemment, un article du New England Journal of Medicine a parlé du cas d’un homme transgenre dont la douleur abdominale n’a pas été bien examinée car l’équipe médicale l’avait rangé dans la case « homme » et avait donc évincé le fait qu’il avait un utérus, qui se trouvait abriter une grossesse.

Le stéréotype de genre est un des plus classiques. Pour rédiger un cas clinique d’infarctus, on choisit systématiquement un homme dans la cinquantaine. Mais les femmes font aussi des infarctus! Les jeunes médecins y penseront peut-être moins lorsqu’une femme arrivera avec une douleur abdominale mal définie, car elle ne correspondra pas à leur « tableau typique » du cas ECN. Cela peut conduire à sous-diagnostiquer les femmes et aussi à moins les inclure dans les essais cliniques sur les maladies cardiovasculaires (cf le dossier Genre et santé de l’Inserm).

Il manque aussi un message de base pour accompagner cette flopée de cas cliniques stéréotypés: commencer par écouter les patients. Si une femme dit qu’elle n’a aucune chance d’être enceinte, on a le droit de garder ce diagnostic différentiel pour la gravité d’une potentielle grossesse extra utérine, mais il faut commencer à sortir du cadre de notre cas clinique typique. Elle peut aussi avoir des « diagnostics d’homme », tout aussi graves et urgents. Le patient confus, qui dort dans la rue et sent l’alcool, n’est pas forcément en train de faire une complication de sa consommation d’alcool comme dans nos cas ECN. Il peut aussi avoir une tumeur au cerveau. Les exemples sont infinis.

Dans cet article satirique en anglais, l’auteur donnait tous les diagnostics que l’on doit cocher à l’USMLE (l’ECN américain) à la vue d’une information telle que la profession, l’origine ethnique ou le mode de vie: http://www.agraphia.net/zac-fact-10-bigot-your-way-to-success/ . Le titre « Bigot your way to success » suggère avec raison qu’il suffit d’être plein de tous ces clichés pour bien réussir l’examen.

Dans ce tweet, cette
médecin évoque les « buzzwords » de l’examen USMLE qui rendent difficile l’adaptation à la réalité.

Cette méthode de mots-clés à cocher, qui donnent l’impression d’être au Burger Quizz lorsqu’on voit « enfant originaire du Mali » et qu’on appuie sur le bouton rouge en disant « drépanocytose! », peut aussi contribuer aux biais racistes en médecine. Il semblerait plus important d’être capable de dresser la liste de tous les diagnostics différentiels d’une situation clinique que de savoir buzzer le plus vite possible le diagnostic le plus caricatural. Mais c’est comme ça qu’on a des points aujourd’hui.

Allez, maintenant il va falloir apprendre à désapprendre.

Note: à propos du titre de ce billet, « OH » est la formule chimique du « groupe hydroxyle » (un atome d’oxygène et un d’hydrogène) qui caractérise les molécules appartenant à la famille des alcools. Les soignants utilisent cette abréviation qui fait à la fois « savante » et cryptique pour dire dans leurs notes qu’une personne consomme de l’alcool.

-De la lecture à ce sujet:

  1. Dossier Genre et Santé de l’INSERM https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/genre-et-sante
  2. Stéréotypes culturels en médecine : de l’a peu près dans l’evidence based ? par Sophie Durieux-Paillar, 2011, HUG, Suisse.
  3. The Power and Limits of Classification — A 32-Year-Old Man with Abdominal Pain, NEJM, 2019 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1811491
  4. Stéréotypes de genre en médecine, l’Obs, 2018 https://www.nouvelobs.com/sante/20180111.OBS0488/les-stereotypes-de-genre-jouent-sur-l-attitude-des-medecins-comme-des-patients.html
  5. Préjugés en médecine, notre rôle dans les inégalités en matière de santé, Canadian Family Physicians, J. Guilfoyle, L. Kelly, N. St Pierre Hansen, 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2592309/

2 commentaires

  1. Ça me fait penser à un cas récent: une femme alcoolisée qui chute avec contexte fort d’addiction. Elle se plaint de diplopie… et dit clairement que ce n’est pas habituel… mais personne ne s’en préoccupe aux urgences ( un alcoolique qui voit double c’est normal). A l’arrivée en service, diplopie nostalgie et parésie du VI. En fait AVC du tronc cérébral

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