Allez voir un psy plutôt!

brainbow
Neuroscience: making connexions in Nature, 2012

Jour de visite professorale. Le ballet synchronisé a commencé depuis déjà une bonne heure.

La troupe entre dans la chambre, aligne ses dos le long des trois murs autour du lit, puis ressort. L’ordre est respecté au millipoil près : sort d’abord la médecin sénior (l’infirmière ou l’externe lui ouvre la porte), puis le chef de clinique, puis l’interne, puis l’infirmière, et enfin les externes. Toute la troupe se replace dans le couloir en thrombus autour de l’ordinateur à roulettes. L’agent de nettoyage arrive avec son chariot de seaux et serpillères, le groupe se sépare et se plaque le long des murs, pour immédiatement se reformer autour de l’ordinateur après son passage.

J’ai mal au dos.

C’est long.

Tant de patients.

Voilà que nous entrons dans la chambre numéro 10 pour voir ces deux patientes. La première a une sclérose en plaque avancée. Elle est ne peut plus bouger ses jambes, doit se sonder pour uriner. Extrêmement joviale et souriante, elle semble avoir décidé que ce n’était pas une maladie qui la mettrait de mauvaise humeur (le prototype de la « bonne malade » d’hôpital donc: souriante et très malade). La médecin l’examine, lui tape chacun de ses réflexes. L’examen paraît assez inutile, artificiel. La patiente a déjà été examinée par l’interne, l’externe, le chef de clinique et elle vient pour un bilan de routine de sa maladie diagnostiquée depuis déjà plusieurs années. Mais c’est l’hôpital universitaire: l’examen du malade par la Professeur devant son parterre d’étudiants est un rite duquel on ne peut se départir. Même si nous savons tous déjà taper les réflexes, il faut la regarder faire d’un air absorbé.

Nous passons ensuite à la voisine, Mme R. Elle essayait déjà de capter notre attention pendant que nous nous occupions de sa voisine (grossière erreur de débutante! La patiente n’existe que lorsque la médecin l’a décidé…). Elle est ravie que nous arrivions enfin à elle, cela fait si longtemps qu’elle attend de voir la Professeur, si longtemps qu’elle attend coincée dans cette chambre le passage de la visite. Ses mots s’emballent, elle veut tout dire tout de suite, prend un air souffrant, contrastant avec sa voisine.

-Où avez vous mal madame?

-Ah! J’ai mal partout! répond-elle en se tenant les jambes, les bras puis le dos.

Des externes se regardent mutuellement d’un air rigolard: « mal partout » ha ha, on sait bien que ça ne veut rien dire! On l’a appris au cours de sémiologie. Une patiente qui a mal partout n’a mal nulle part! 

Je sens bien la chose mal partie. Cette entrée en matière fait que le « public » perçoit déjà la patiente avec un a priori: est-elle vraiment malade?

Pire: MmeR. sort alors une pile de dossiers et d’examens divers et variés, une énorme pile de paperasse dont des bilans biologiques datant de Mathusalem, et elle nous explique qu’elle n’en peut plus d’errer d’hôpitaux en hôpitaux et qu’on ne trouve toujours pas ce qu’elle a: tous les examens sont revenus normaux. Le dernier médecin qu’elle a vu lui a même dit que c’était d’un psychiatre dont elle avait besoin! Elle en pleure encore.

Je vois des externes se regarder et sourire en coin: voilà qui conforte leur hypothèse…

Son bras lui fait mal, et elle ne peut plus le bouger.

Et là, alors que je m’attends à ce que l’on renvoie cette patiente à la case « c’est dans votre tête madame », la médecin s’assied sur le bord du lit et commence à lui parler de façon très pédagogique sur toutes les causes possibles de son problème. Maladie de Lyme? Peut-être, mais peu probable voici pourquoi. Une neuropathie de cause non encore déterminée? Possible, mais peu probable voici l’explication. Elle évoqua alors aussi la possibilité d’un « trouble somatomorphe » comme on dit dans les livres de médecine (anciennement… « conversion hystérique« !), c’est lorsque le mental provoque un symptôme qui correspond presque parfaitement à une lésion nerveuse, sans qu’il n’y ait pourtant de lésion physique. C’est ce que l’on peut appeler dans le langage courant « psychosomatique ». Un diagnostic qui ne peut être évoqué bien sûr que lorsque tous les autres diagnostics médicaux sont écartés, et qui nécessite l’existence d’un traumatisme psychique qui puisse avoir causé le trouble. La médecin a particulièrement insisté sur le fait que ce genre de trouble n’était pas provoqué consciemment par le patient, mais par un évènement traumatisant, et qu’elle savait que sa souffrance et son incapacité étaient bien réels. C’est rare d’entendre cela malheureusement et donc j’ai plutôt apprécié cette partie du discours. Etant donné le nombre de personnes assistant au spectacle de cette « annonce pédagogique », on peut douter de sa sincérité, mais c’était tout de même un exemple intéressant pour montrer que l’on peut attester de la possibilité d’une cause psychique sans renvoyer la patiente à « c’est dans votre tête madame », ou comme le précédent médecin à « allez voir un psy! ».

A savoir si la patiente souffrait effectivement d’un « trouble conversion » ou d’une maladie plus « médicale », je ne le saurai jamais. Je ne la suivais pas, je change de service toutes les 10 semaines et malheureusement je n’ai pas pris son « étiquette » (le sésame). J’espère en tous cas que les médecins se dirigeaient vers la bonne hypothèse même s’il est évident que la patiente partait avec un a priori.

On peut toujours se poser la question de surdiagnostics de « troubles conversion » (surtout chez les femmes) lorsque l’on voit que, pour la plupart des maladies listées dans nos manuels, la cause la plus fréquente est: « idiopathique », c’est à dire sans explication. Le fait que l’esprit puisse créer des symptômes bien physiques semble néanmoins avéré et est assez fascinant.

Note: tous détails et noms modifiés.

Lectures:

1-Les troubles de conversion et les neurosciences cognitives, Arnaud Saj in Revue de Neuropsychologie 2011/3.

2-Controverses autour de la définition des troubles somatomorphes dans le DSM5 qui classe les maladies mentales dans Le cercle Psy 2013.

3-Un peu d’Histoire avec cet extrait du manuel de psychiatrie sur le concept historique de « conversion hystérique » (heureusement plus à jour):

Le terme conversion provient du vocabulaire de la thermodynamique et correspond à la transformation d’une énergie en une autre.

Le terme hystérie provient étymologiquement du grec hystera qui signifie « utérus ». Le terme « hystérie » était déjà utilisé par les médecins grecs pour évoquer des maladies secondaires à la migration d’un utérus resté trop longtemps stérile après la puberté.

Plus métaphoriquement la psychanalyse attribua les symptômes et signes cliniques de la maladie hystérique, non pas directement à la migration de l’organe utérus, mais à la conversion d’une énergie « psychique » en énergie « somatique ». L’aspect sexuel de l’utérus est retrouvé puisque l’énergie « psychique », qui sera convertie, serait reliée à la représentation d’un traumatisme sexuel. La conversion permettrait le refoulement dans l’inconscient de cette représentation anxiogène que la conscience ne pourrait pas assumer. Ce refoulement se ferait au prix de symptômes ou signes cliniques hystériques qui seraient la mise en scène symbolique par le corps (énergie « somatique ») de la représentation du traumatisme sexuel, que ce traumatisme soit réel ou symbolique.

Cependant, bien que les facteurs de stress soient retrouvés dans les facteurs de risque, déclenchant ou entretenant des troubles somatoformes, leur nature « sexuelle » est loin d’être la règle, et dans certains cas s’acharner à décrypter la symbolique du traumatisme sexuel inconscient sera au mieux inutile.

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Un commentaire

  1. J’ai été formée par un chef de service qui prenait toujours le temps d’expliquer aux patient(e)s le concept de psychosomatique, d’idiopathie, de trouble fonctionnel et cie… même en grande visite et surtout en grande visite. Je m’en suis beaucoup inspiré pour ma pratique actuelle. Et en médecine interne on en voit beaucoup des patients avec plaintes multiples pas toujours très organiques. Malgré tout ce qu’on peut reprocher à ces grandes visites, cette formation par compagnonnage peut vraiment apporter des outils pour la future pratique .

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